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Revista n°. 19

REVISTA DO HOSPITAL ESPANHOL N° 19

ÍNDICE

 

EDITORIAL

 
SEMPRE PENSANDO EM VOCES

Caros sócios, clientes e parceiros:
Muitas das propostas e iniciativas da nova diretoria da SEB estão expressas em notas e matérias desta edição, que dá ênfase à prevenção em saúde, à capacitação das equipes do Hospital Espanhol e a uma série de melhorias que vimos realizando.
Uma delas se refere as obras no terceiro pavimento para implantação da biblioteca e demais setores administrativos, como sala de reunião, departamento de compras e auditoria, depósito de material de limpeza e área de recursos humanos. A cozinha também está passando por diversas adequações, visando aperfeiçoar os fluxos de preparo e distribuição de alimentos. Além disso, já foi instalado junto ao refeitório o balcão de quentes e frios e se aguarda a chegada do balcão frigorífico ­ambos com acabamento em aço inox.
Outro projeto em fase de conclusão, e dos mais importantes para a segurança e o conforto dos pacientes, é a instalação do laboratório de análises clínicas LabCare nas dependências do hospital. Mas vôos ainda maiores nos esperam. Pretendemos, em breve, reformar amplamente o centro cirúrgico, no quarto andar; transferir a Central de Esterilização; modernizar toda a internação do terceiro piso e ampliar e interligar os CTIs, no sexto andar.
Tendo em vista a atenção que o nosso patrimônio merece, e o respeito que temos pelos públicos do Hospital Espanhol, vamos continuar, na medida do possível, a investir em benfeitorias. Essa postura sempre nos trouxe os melhores resultados, como bem o demonstra o sucesso da recente inauguração do salão nobre no prédio ao lado da SEB, adquirido há pouco tempo. Antes, fazíamos eventos no prédio principal, no mesmo andar onde estavam alguns internos, mas agora podemos comemorar datas importantes e promover encontros num local apropriado. Além da privacidade que oferece, o novo salão nobre funciona com uma copa, um espaço para o café e sanitários reservados para mulheres, homens e pessoas portadoras de ne­cessidades especiais.


Manuel Suárez Silva

Diretor de Patrimônio
 

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ANOS DOURADOS CONTINUAM - SEB, COM SANMARTIN, QUER ALIMENTAR NOVOS PROJETOS

Prevenção é a palavra de or­dem dos atuais gestores do Hospital Espanhol. O novo presidente da SEB, José Sanmartin, empossado em maio de 2006, pretende oferecer cuidados especiais aos pacientes da instituição, inspirando-se na experiência ousada de um antecessor, José Bana Lois, responsável pela modernização e revitalização do hospital.
Hoje, o número de associados da SEB está em torno de mil pessoas, que não representam nem 50% da comunidade espanhola do Rio de Janeiro. Mas, num futuro próximo, Sanmartin espera aumentar a quantidade desses beneficiários, incentivando a realização de eventos que chamem a atenção do público exter­no e lhe passem informações importantes, como as recentes palestras sobre saúde.
Há uma série de objetivos que o presidente da SEB deseja concretizar. Entre eles, a implementação de uma Central de Emergências Médicas 24 horas, em que médicos se disponibilizariam a visitar em casa os associados da Beneficência, monitorando constantemente sua saúde.
E os projetos de Sanmartin não param por aqui. Ele almeja mudanças na estrutura física do hospital, como centralizar a cozinha e o estoque num único lugar, liberando espaço para fazer mais leitos. A Emergência também integra os planos de expansão do Hospital Espanhol, porém, segundo Sanmartin, as alterações neste setor serão feitas gradativamente, conforme as demandas. "Queremos crescer, sim, mas com qualidade. Pois não basta sermos grandes, temos que ser melhores", explica ele.
No discurso do presidente da SEB ainda se percebe uma outra preocupação, desta vez com a integração dos funcionários. Semanalmente, ele faz rondas pelos andares do hospital, conversa com as equipes e acompanha de perto essa questão. No início, quando mal o conheciam, circulava pelos corredores sem identificação, mas mesmo assim era muito bem tratado, como gosta de frisar.
Emocionado ao constatar o respeito dos funcionários pelo trabalho que executam e o nível de organização que o Hospital Espanhol atingiu, Sanmartin diz ser "um privilégio estarmos tão bem, a caminho de mantermos padrões compatíveis com o primeiro mundo, enquanto várias instituições de saúde fecham suas portas".

Um espanhol com raízes brasileiras
José Sanmartin chegou ao Brasil em 1954, sozinho, por um motivo não muito nobre: estava fugindo do serviço militar espanhol. Foi sapateiro, trabalhou em restaurantes nas mais diversas funções e, aos poucos, com uma certa estabilidade financeira, começou a deixar para trás o sonho de voltar à: terra natal.
Casou, teve dois filhos (ambos médicos) e só veio a conhecer a SEB em 1994, associando-se a ela. Em pouco tempo tornou-se conselheiro da Beneficência e, mais tarde, vice-presidente, na gestão de José Paredes Gerpe. Nutre um amor incondicional pela obra que vem ajudando a construir e reconhece que aprendeu bastante com Paredes. Orgulha-se, portanto, de dar continuidade ao magnífico trabalho iniciado na administração anterior.
 
 

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OUTUBRO, MÊS DO MÉDICO - UMA JUSTA HOMENAGEM ÀQUELES QUE SALVAM VIDAS

Pouca gente sabe, mas a data 18 de outubro foi escolhida como "Dia do Médico" por ser consagrada pela Igreja a São Lucas, padroeiro da Medicina.
Lucas foi um dos quatro evangelistas do Novo Testamento e, segundo a tradição, era médico, além de pintor, músico e historiador. Teria estudado em Antióquia, um dos mais importantes centros da civilização helênica na Ásia Menor e hoje cidade pertencente à Síria. Possuía mais cultura do que os outros evangelistas e seus textos utilizam uma linguagem mais aprimorada, o que revela perfeito domínio do idioma grego.
Não há dados muito precisos sobre São Lucas, nem mesmo sobre a data de nascimento. Sabe­se que viveu no século I d.C. e, de acordo com alguns relatos, foi vítima da perseguição dos romanos ao cristianismo, embora também se diga que morreu de forma natural, em função da idade. Mas há provas indiretas da condição de Lucas como médico. A principal delas nos foi legada por São Paulo, na epístola aos colossenses, quando se refere a "Lucas, o amado médico".
Outra prova consiste na terminologia empregada por Lucas em seus escritos. Em certas passagens, utiliza palavras que indicam sua familiaridade com a linguagem médica de seu tempo. Este fato tem sido objeto de estudos críticos comparativos entre os textos evangélicos de Mateus, Marcos e Lucas, e é apontado como relevante na com­provação de que Lucas exercia a medicina.

Como evangelista e como médico, Lucas serviu de tema a um romance histórico muito difundido, intitulado "Médico de homens e de almas", de autoria da escritora Taylor Caldwell. Ainda que se trate de obra de ficção, muito tem contribuído para a consagração da personalidade e da obra do evangelista.
 
 

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QUALIFICAÇÃO E RELAÇÕES HUMANAS, AS APOSTAS DO HOSPITAL

A integração do Hospital Espanhol com suas equipes, público externo e profissionais da saúde de outras instituições figura entre as grandes prioridades da nova gestão da casa. Tanto que a diretoria vem investindo em atividades que envolvam debates, troca de experiências e capacitação, segundo informa o diretor técnico do SEB Saúde, Dr. Júlio Cesar Ramos.
A primeira iniciativa dessa modalidade sob a atual administração foi um pequeno ciclo de palestras, realizado em 24 de agosto, que reuniu 70 participantes ­sobretudo funcionários do próprio hospital e de diversas clínicas da cidade, incluindo diretores. Começou com um tema polêmico, que monopolizou as atenções: "Erro médico e casos reais", ex­planado pelo Dr. José Ramon Blanco, membro do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro (Cremerj).
Alguns aspectos mereceram destaque na abordagem, como risco de se dar um atestado médico por encomenda, sem que o paciente tenha sido realmente examinado, ou emitir receitas ilegíveis, que podem levar à compra de medicamentos errados. Mas o palestrante pontuou, acima de tudo, a importância do estreito relacionamento do profissional com o cliente, postura que não apenas colabora para uma recuperação mais ágil e completa, como pode evitar, em muitas circunstâncias, diagnósticos imprecisos e decisões equivocadas. (leia mais no box).
O segundo assunto, "Relação médico-paciente na terceira idade", ficou a cargo do Dr. Pablo Vazquez Queimadelos, também conselheiro do Cremerj. Ele trouxe à tona a questão da extrema sensibilidade dos ido­sos, às vezes aguçada por carência afetiva, o que demanda atenção e carinho redobrados. Destacou o apoio psicológico como fundamental para melhorar a auto-estima de pessoas mais velhas que estejam enfrentando problemas de saúde ou mesmo debilidades provenientes do processo natural de envelhecimento.
Em decorrência do sucesso do encontro, que recolheu elogios de várias fontes, o Hospital Espanhol já tem em vista a próxima rodada de palestras, pretendendo que o evento ocorra bimestralmente. De acordo com o Dr. Júlio Cesar, os debates deverão focar patologias e tentar ampliar a presença dos associados da SEB, uma vez que é de interesse desse público conhecer mais sobre doenças e tratamentos, além de tirar dúvidas.
Afinal, no caminho para o aperfeiçoamento, toda instituição da área de saúde tem que se aproximar da clientela, familiares e comunidade, ouvir suas demandas e garantir qualidade e eficiência no atendimento. Neste sentido, o Hospital Espanhol se sente de portas abertas, estimulado a reciclar-se e a receber sugestões e criticas. Quem se habilitar deve ligar para 2158-9135 e fazer a sua parte.
 
Erro Médico e as leis brasileiras
O erro médico, bem como outros tipos de lesões físicas, psicológicas ou morais, são enquadrados em diversos códigos da legislação brasileira. No Civil, por exemplo, existem muitos artigos a respeito, sendo o mais genérico o de número 186, que estabelece: "Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem fica obrigado a reparar o dano".

No mesmo código, o artigo 932 imputa responsabilidade também à administração do local onde o dano foi cometido, e não só ao autor (caso de um hospital), enquanto o de n° 949 obriga o ofensor a indenizar despesas de tratamento e ainda os ganhos que, porventura, a vítima deixe de receber durante o período de afastamento do trabalho. A duração das indenizações vai depender da extensão dos males provocados e do acordo entre as partes.
Também o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, datado de 1990, abrange o erro médico e representa um avanço no que se refere ao cuidado de não tratar a saúde como atividade estritamente comercial. Mais do que isso: é um exímio instrumento jurídico de moderação e disciplina nas relações de consumo entre o prestador de serviço e o usuário.
Na esfera do Código Penal, a responsabilidade por atos e omissões pode resultar em três modalidades de culpa - por imprudência, negligência ou imperícia. Esta última, ainda que resulte de inexperiência, incompetência ou inabilidade, não isenta o profissional da saúde de responder pelo desempenho de uma função para a qual se encontra, pelo menos teoricamente, habilitado.

O erro médico também é mencionado no artigo 29 do Código de Ética Médica, que agora, na era das cirurgias plásticas estéticas, ganha um sentido todo especial. Ao lado do ensino precário da medicina, da falta de infra­estrutura das organizações do setor da saúde e até do desrespeito generalizado pela vida humana, os próprios pacientes devem pesar na balança os procedimentos a que vale a pena recorrer na busca pela beleza irretocável.
 

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CONGRESSO MARCA ANIVERSÁRIO DA BENEFICÊNCIA

Evento atrai público e as atenções
Como acontece já há quatro anos, a cada mês de setembro, a SEB comemorou mais um aniversário realizando uma nova edição do Congresso do Hospital Espanhol, desta vez com foco na qualidade de vida. Foi no dia 23, no salão nobre da instituição, com a participação de quase 130 pessoas. À frente da organização do evento estavam a diretora social da Beneficência, Andrea Paredes; a coordenadora de Nutrição do hospital, Maria Aparecida Costa, e toda sua equipe; e a coordenadora de Enfermagem, Nathalie Valverde.
O IV Congresso teve início às oito horas com entrega de material, sendo aberto em seguida pelo presidente da SEB, José Sanmartin. O público da manhã, basicamente composto de profissionais do próprio hospital e de outras organizações de saúde, pôde desfrutar de três palestras diversificadas.
A primeira sobre doença inflamatória intestinal, ministrada pela nutricionista e professora Célia Lopes da Costa; a segunda a respeito de imonumodulação (processo de controle de inflamações causadas por doenças crônicas), conduzida pela também nutricionista Maria Fernanda Cury, convidada especial, vinda de São Paulo; e a terceira, fechando a primeira parte do encontro, acerca de qualidade de atendimento ao cliente, proferida pela psicóloga Rita Garcia.

 A partir das 14 horas, as apresentações incluíram um público maior, como associados da SEB e interessados em geral, e se processaram de forma bastante didática. Os temas abordaram questões de saúde freqüentes na terceira idade, como hipertensão arterial (Dr. Julio César Ramos, diretor técnico do SEB Saúde) e diabetes mellitus (Dr. André Vinícius Novaes, clínica médica do Hospital Espanhol), além de tabagismo. Esta última exposição, feita pelo diretor médico Waldir Leopércio, chamou a atenção dos presentes pelas imagens e argu­mentos utilizados visando traçar um quadro realista do problema. Especialmente nessa hora, houve muita interatividade entre palestrante e platéia.
Parte do sucesso do Congresso deveu-se, este ano, segundo Maria Aparecida Costa - uma das organizadoras -, ao ambiente claro e acolhedor do novo salão nobre do Hospital Espanhol. "Não podería­mos usufruir de um local mais ade­quado", reconhece Aparecida, enfa­tizando o apoio recebido por todos os diretores e funcionários da instituição. Ela elogia a filosofia do Hospital Espanhol de fortalecer a medicina preventiva e garante que os próximos eventos serão ainda mais ricos e interativos.


Presenças e apoios
O IV Encontro do Hospital Espanhol esteve recheado de convidados ilustres, como a do cônsul da Espanha, Rafael Fernández-Pita, o chefe da Seção Laboral do Consulado do Rio de Janeiro, Antonio Casas Diaz, e representantes de entidades espanholas, entre elas a Casa de Espanha. Muitos dos patrocinadores também marcaram presença, caso da Baxter, Fresenius, Lang, Nora Decorações, Nutrex, Universidade São Camilo e a própria Casa de Espanha, que forneceu as mais de 100 cadeiras usadas no evento.
Fora o requintado coffee­break, oferecido pela Fresenius, o encontro teve um belíssimo coquetel de encerramento proporcionado pela Baxter. Não faltou sequer sorteio de brindes, que incluíram exemplares do livro de memórias do Hospital Espanhol. Uma celebração e tanto, à altura dos 147 anos da Sociedade Espanhola de Beneficência.
 
 
 

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FUMO ? NEM PENSAR !

Setor de pneumologia defende medidas contra tabagismo.
Respiração é vida. Essa simples constatação pode fazer a diferença na hora de optarmos por hábitos saudáveis, que costumam evitar ou amenizar certas patologias determinadas até mesmo pela herança genética. As doenças respiratórias são enfraquecidas pela prática regular de exercícios, por ambientes sem poluição e, principalmente, pelo não-tabagismo, segundo afirma o novo diretor médico do Hospital Espanhol, o pneumologista Dr. Waldir Leopércio.
Empenhado, juntamente com toda a diretoria da instituição, em dis­seminar a medicina preventiva com foco no anti-tabagismo, o Dr. Leopércio participou do IV Congres­so do Hospital Espanhol, em setembro último, para tratar do tema. Em sua palestra, abordou as diversas formas de dependência provocadas pelo cigarro químicas, psicológicas e comportamentais , ressaltando que o hábito de fumar tem muito a ver com condicionamentos físicos e canalização de emoções. O pneumologista fez uso de imagens chocantes durante a exposição, não com a intenção de amedrontar o público, mas de motivar os fumantes a abandonar o vício, "pois existem inúmeros benefícios decorrentes dessa decisão", declarou.
Mais de 4.700 substâncias nocivas já foram identificadas no cigarro, entre elas a nicotina, que causa  dependência química, considerada uma doença; o monóxido de car­bono, responsável por problemas cardiovasculares; e o alcatrão, o grande vilão, associado ao câncer. De 10 casos de câncer de pulmão, nove têm relação com o fumo, sem contar a possibilidade do surgimento de outros tipos de carcinomas em fumantes, como na boca, laringe e estômago, inclusive a leucemia.
Indivíduos que fumaram durante muito tempo podem ter seqüelas graves e dificuldade para respirar. Doenças como bronquite tabágica e o enfisema, que destrói os tecidos do pulmão, estão entre as mais comuns diagnosticadas em fumantes. Mas o tabagismo atinge, também, de forma indireta, aqueles que convivem com o vício, especialmente o bebê em gestação. São os chamados "fumantes passivos". A mulher que não abandona o cigarro nem no período da gravidez coloca em risco a saúde do próprio filho, adverte o Dr. Waldir Leopércio.
Há um estudo que coloca o cigarro, ainda, como promotor de outras drogas. De acordo com o diretor médico do Hospital Espanhol, "dificilmente alguém consome maconha ou cocaína sem ter passado pelo cigarro". Diante de tantos riscos, quem desejar parar de vez com o fumo pode estar certo de sua boa escolha. Os atuais tratamentos, com certeza, vão dar a maior força, mas um ex-fumante deve estar preparado para enfrentar períodos de ansiedade e um pouco de depressão, que, afinal, vão valer a pena nos próximos anos.
O Dr. Waldir acredita que não só governos, mas educadores e socIedade em geral devem se envolver mais diretamente na formulação de medidas preventivas e de combate ao tabagismo. Apesar de todos os apelos e alertas, ainda temos um número expressivo de fumantes, muitos deles bastante jovens: 20% da população do Brasil. E não adianta tratá-los como bandido, mas como vítimas, promovendo campanhas de conscientização e ações para desestimular o fumo, pois trata-se de uma questão que afeta a todos nós, estejamos em qualquer dos lados.
Entre as iniciativas interessantes nesse sentido, o médico cita a impressão de imagens agressivas atrás das embalagens de cigarro, que o Brasil foi o segundo país a adotar. Sempre se pode recorrer, também, à exigência da proibição do cigarro em locais públicos, em respeito à saúde dos que lá estão. Até porque, como diz o velho ditado, a liberdade de um termina onde começa a do outro.
 

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EXERCÍCIO JÁ !

O papel da atividade física no envelhecimento.
Existem cada vez mais evidências científicas apontando o efeito benéfico de um estilo de vida ativo na manutenção da capacidade funcional e da autonomia física durante o processo de envelhecimento. Além dos aspectos positivos da atividade aeróbica, há importantes resultados provenientes do treinamento da força muscular no adulto e na terceira idade. Entre eles, podemos citar a melhora da velocidade de andar, do equilíbrio, da auto-eficácia e da ingestão alimentar; o aumento do nível de atividade física espontânea; a manutenção e/ou aumento da densidade óssea; a ajuda no controle do diabetes, artrite e doenças cardíacas; e a diminuição da depressão.
Uma das principais causas de acidentes e de incapacidade na terceira idade é a queda, que geralmente acontece por problemas do equilíbrio, fraqueza muscular, desordens visuais, distúrbio cardiovascular, alteração cognitiva e consumo de alguns medicamentos. O exercício contribui na prevenção das quedas por fortalecer os músculos das pernas e costas, melhorar os reflexos e a mobilidade, proporcionar flexibilidade, manter o peso corporal e reduzir o risco de patologias cardiovasculares. Ninguém mais duvida disso.
 

Segundo dados de pesquisas, a participação em um programa de exercício leva à redução de 25 % nos casos de doenças cardiovasculares e 10% nos casos de acidente vascular cerebral, doença respiratória crônica e distúrbios mentais. Talvez o mais importante, porém, seja o fato de reduzir de 30% para 10% o número de indivíduos incapazes de cuidar de si mesmos, além de desempenhar papel fundamental na fase de transição para a aposentadoria.

Mostrando resultados
Diversos estudos demonstram que os indivíduos fisicamente ativos apresentam menor deterioração da aptidão física. Num deles, cerca de 14 mil ex-alunos da Universidade de Harvard, na Inglaterra, foram acompanhados durante um bom tempo e observou-se que os indivíduos que interromperam a prática de esportes tiveram 35% de incremento no risco de morte sobre aqueles que continuaram sedentários. Isto por causa dos efeitos que a parada brusca na atividade desportiva pode causar ao organismo.
Porém, aqueles que começaram a praticar esportes experimentaram um risco de morte 21 % menor do que o grupo habitualmente sedentário, o que mostra o quanto o movimento faz bem. Já os que se tornaram mais ativos experimentaram um índice ainda menor, de 28%, e os que sempre se mantiveram ativos, um risco 37% menor do que os que nunca fizeram exercícios vigorosos.
Com a mesma amostra dividida em três grupos, de acordo com a ener­gia gasta em atividades como caminhar, subir escadas e praticar esportes, a pesquisa detectou o maior aumento na expectativa de vida nos indivíduos que eram mais jovens quando entraram no estudo e nos mais ativos quando comparados aos menos ativos e moderadamente ativos. O aumento na expectativa de vida quando os mais ativos foram comparados aos pouco ativos foi em média de 2,51 anos para indivíduos de 35-39 anos de idade no início do estudo e de 0,42 anos nos indivíduos de 75-79 anos.
Um dado também interessante foi o fato de que a porcentagem de indivíduos acima dos 80 anos foi maior entre os mais ativos (69,7%) do que no grupo dos menos ativos (59,8%). Análises mais recentes da ciência, com foco em homens de 40 a 59 anos de idade, sustentam que o hábito de realizar atividades físicas leves ou moderadas reduz a taxa de mortalidade total e a de óbitos por problema cardiovascular em indivíduos de idade avançada.
 

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CONTA GOTAS

O Melhoria com democracia
Em inúmeros ambientes, e até nos detalhes, é visível a preocupação da SEB em modernizar e melhorar as instalações do Hospital Espanhol. Coordenadas pela diretora social e assistencial da Beneficência, Andrea Paredes, as recentes reformas produziram o efeito de humanizar o hospital, a começar pela recepção, onde foi montado um lindo painel de fotos alusivo à memória da instituição.
O espaço da cafeteria também está mais agradável e colorido, com plantas e flores, servindo para que acompanhantes e visitantes não vejam o tempo passar. A Ouvidoria foi outro local que se beneficiou das mudanças, pois agora oferece um conforto todo especial aos que procuram o setor para encaminhar alguma reivindicação ou sugestão à direção do hospital.
Qualquer um pode se sentir à vontade para apontar aspectos críticos, pois "é importante abrirmos nossos olhos e buscarmos sempre melhorar", enfatiza a diretora Andrea Paredes.
 

Prometido e feito
Quem circula ou pelo menos passou recentemente pela recepção do Hospital Espanhol, deve ter sentido uma grande diferença. As reformas anunciadas na edição anterior desta revista já estão concretizadas: paredes claras, novas instalações técnicas, mais cadeiras e conforto. Um ambiente leve, aconchegante, moderno, que faz o tempo de espera parecer mais curto. E o que é mais importante: traz mais comodidade a pacientes, acompanhantes e funcionários.

Em favor da higiene e segurança
Com o objetivo de adequar suas instalações às recentes normas da Vigilância Sanitária, o Hospital Espanhol iniciou mais uma jornada de obras. Desta vez, nas dependências da cozinha. Estão em andamento reformas no piso, colocação de fórmica nos armários, reestruturação das áreas de lavagem e instalação do balcão refrigerado para manutenção da temperatura das sobremesas e saladas, entre outras coisas.
De acordo com a coordenadora de Nutrição, Maria Aparecida Magalhães da Costa, as atividades começaram em março e a previsão é que sigam ainda por alguns meses. Ela considera as mudanças de suma importância, "tanto por questões de higiene quanto para o bom funcionamento do serviço". Já foi construída, inclusive, uma porta lateral somente para entrada de produtos externos, o que evita cruzamento com os alimentos e possíveis contaminações.

Qualidade reconhecida
A Sociedade Espanhola de Beneficência é uma das três finalistas do Prêmio Aberje 2006, na categoria Publicação Especial, pelo projeto gráfico da obra que resgata a memória dos 146 anos da instituição, recentemente editada.
A categoria em que o livro da SEB está inserida diz respeito a publicações sem periodicidade definida, com número acima de 16 páginas e dirigida a um ou mais públicos, abordando tema social, cultural ou comemorativo. Todos os candidatos ao prêmio fo­ram obrigados a enviar à Aberje um texto explicativo sobre o que motivou a realização do trabalho e indicadores de avaliação quantitativa e qualidade dos re­sultados alcançados.
 

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